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安乡县大湖口镇文海农机服务专业合作社"9.19"一般中毒窒息事故调查报告

安乡政府网 www.ajwerts.com   发布日期:2018-11-14  作者:

安乡县大湖口镇文海农机服务专业合作社

"9.19""一般中毒窒息事故调查报告

2018年9月19日下午4点20分左右,安乡县大湖口镇文海农机服务专业合作社发生一起一般中毒窒息事故,造成1死1伤,直接经济损失3.56万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,经安乡县人民政府批准,成立由县安监局牵头,县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县农机局为成员单位的安乡县大湖口镇"9·19"一般中毒窒息事故联合调查组。

调查组按照"四不放过"的原则,通过现场勘查、调查询问、查阅资料、搜集证据和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了处理建议和防范措施建议。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

安乡县大湖口镇文海农机服务专业合作社(以下简称文海合作社),类型:农民专业合作社,法定代表人:易先海,成立于2016年7月11日,统一社会信用代码93430721MA4L5DU154,住所:湖南省常德市安乡县大湖口镇家乐社区九组,成员出资总额:壹佰万元整,业务范围:以成员为服务对象,提供农机服务、耕地的施肥喷药、粮食仓储烘干;引进农业新技术、新品种;开展与经营活动有关的技术培训服务。

文海合作社为易先海个人独资经营。共安装有3台15T的稻谷烘干机,。烘干机于2016年7月19日向常德德隆农业机械销售有限公司购买安装。2018年的稻谷烘干作业于9月15日开机运行。

(二)事故现场勘查情况

9月20日下午6点至6点25分,对事故点进行了现场勘查:

事故发生点位于文海合作社湿谷物储藏间水稻烘干机进谷通道的检修井内。该检修井深2.85米、井口长1.2米、宽0.9米,井盖为一块钢板,放置在井口东北方向3米左右距离的地面上,(该检修井平时用钢板覆盖,几乎处于密闭状态,无通风口)。检修井中没有其他电气设备和线路,主要构件为钢铁等金属材料,具有等电位联结特点。检修口有一铁梯从上入口直达底部。检修井中提升通道的下部,有少量谷物,且谷物潮湿。烘干机处于停机状态,烘干机和检修井口周围未设置相关安全警示标志,未见相关操作规程。

(三)相关部门履职情况

1、安乡县大湖口镇人民政府

根据镇机构设置及职能规定,镇农技站负责全镇农机安全生产管理工作。

据调查,大湖口人民政府2018年9月6日制定了《大湖口镇农机安全生产大检查、大排查、大整治活动实施方案》,9月12日,镇农技站对文海合作社进行了安全生产检查,现场检查记录的检查情况:未开工,完善制度,设立警示标志。

大湖口镇家乐社区居民委员会在2018年"一月两查"中,分别于7月20日、9月(具体日期不详)对文海合作社进行了安全检查,在7月20日的检查中未发现隐患问题;在9月份的检查中发现灭火器老化,要求更新。

2、安乡县农业机械化管理局

根据《安乡县农业机械化管理局农机安全生产暨安全监管"强执法防事故"行动执法检查责任分解》明确,县农机监理站负责全县农机安全生产工作。

据调查,2018年1月8日,县农业机械化管理局制定了《2018年农机安全教育暨安全监管执法计划》;4月21日,举办了农机合作社理事长培训班;5月21日制定了《农机安全监管"强执法防事故"行动方案》;8月14日组织召开了安乡县现代农机合作社创建推进会,各农机合作社相关负责人参会,并签订了《农机化局安全生产责任书》;8月28日,县安委办下发《安乡县农机安全生产大检查、大排查、大整治活动实施方案》后,县农业机械化管理局于9月12日对文海合作社进行了安全生产检查,安全生产检查记录内容为:1、按"一单四制"要求建立隐患台账;2、加强安全管理,制作警示标语;3、遵守有限空间安全作业管理规定。

二、事故发生经过、救援及善后情况

2018年9月18日,大湖口镇五一村支部书记彭金平共有50多万斤稻谷需要烘干,和外地办事的易先海进行电话接洽后,将稻谷运送到文海合作社,易先海用电话安排了陈遵焕进行烘谷作业。9月19日下午3点左右,易先海回到了文海合作社,看到烘谷作业运转正常后就回到办公室休息。约下午4点20分左右,陈遵焕在下到检修井内清理从进谷通道掉进去的稻谷的过程中,昏倒在检修井内,在检修井外的王迎春(陈遵焕女婿,在合作社上班)发现这个情况后,立即跑到办公室叫醒了易先海,易先海赶到烘干房后下井救人,在施救过程中也昏倒在井内。此时王迎春发现情况不对,就冲出合作社,在外到处喊人救命,周边居民、群众听到呼救后相继赶到事故现场,先用2把大落地扇、1台鼓风机对井下通风5分钟后,再下井用绳子栓住两人,将易先海和陈遵焕先后从井内拉出。在施救的过程中拨打了120。约5点25分,焦圻卫生院的急救车和医生赶到事故现场,对易先海和陈遵焕进行现场检查后,发现陈遵焕已经没有了呼吸,进行了半个小时的心肺按压后,最终认定无生命迹象。同时将易先海送至焦圻卫生院进行抢救,晚上7点转诊到县人民医院。

事故发生后,大湖口镇党委、政府相关负责人第一时间赶到事故现场,亲临指挥。县安监局接报告后迅速组织相关单位、人员赶赴事故现场,了解事故发生的基本情况,安排部署事故处置方案,全力做好善后事宜,在一定程度上减小了事故的负面影响。

三、事故直接经济损失和人员伤亡情况

事故直接经济损失3.56万元,其中死者安葬费3万元,伤者治疗费用0.56万元。

死者:陈遵焕,男,55岁,身份证号421022196402164919,湖北省公安县甘家厂乡红星村一组村民,易先海姐夫,由易先海所聘请,平时帮助易先海管理文海合作社。2018年9月19日下午4点20分左右,进入水稻烘干机进谷通道检修井内,对谷物进行清理过程中混合型气体中毒窒息死亡。

伤者:易先海,男,50岁,身份证号430721196909111931,湖南省安乡县焦圻镇张家村村民,文海合作社法定代表人、理事长,2018年9月19日下午4点25分左右。在进入水稻烘干机进谷通道检修井内对陈遵焕进行施救的过程中混合型气体中毒昏迷,经当天晚上从焦圻镇卫生院转诊到县人民医院,治疗康复后于9月30日上午出院。

四、事故原因及性质

(一)事故的直接原因

1、谷物提升机检修井不具备安全生产条件。该检修井平时用钢板覆盖,几乎处于密闭状态,检修井底部有少量谷物,且谷物潮湿,机械运转使检修井内温度过高,多种因素导致检修井内形成了有毒的混合型气体。

2、员工违章冒险作业。陈遵焕进入检修井维修时,无防护监护措施,对有限空间危险因素不清楚,未采取任何通风、检测、防护等措施盲目进入检修井作业,导致事故发生。

3、盲目施救。易先海缺乏安全救护意识,对有限空间的危害认识不到位,急于救人忽视防护措施,冒险进入检修井内盲目施救。

(二)事故的间接原因

1、文海合作社安全生产管理制度不健全,未对员工进行安全生产教育培训,员工缺乏有限空间作业安全意识,作业现场安全管理不到位,安全投入不足,排查消除事故隐患不及时,事故应急救援处置不力。

2、相关职能部门安全生产监管不力,开展安全检查走过场,不深入、不细致、不全面,对文海合作社有限空间作业管理不到位,对安全投入不足、人员培训教育不到位等问题失察。

(三)事故性质

经调查认定,该起事故是一起一般中毒窒息生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议免予追究责任的人员

陈遵焕,文海合作社员工,违章冒险作业,违反有限空间作业"先通风、后检测、再作业"的安全操作规程,进入检修井内作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)建议给予追究责任人员

1、易先海,中共党员,文海合作社法定代表人、理事长。未落实生产经营单位主要负责人职责,合作社安全生产管理制度不健全、未对员工进行安全培训教育,有限空间区域存在的安全隐患未发现和及时整改到位,督促、检查安全生产工作不力,对事故的发生负有主要责任,建议由县纪委监委给予党内警告处分。

2、陈道丰,中共党员,大湖口镇家乐社区治调主任。安全生产工作监管不力,对事故的发生负有主要领导责任,建议由县纪委监委给予诫勉谈话。

3、徐利华,中共党员,大湖口镇人大副主席、家乐社区党总支书记。安全生产工作监管不力,对事故的发生负有重要领导责任,建议由县安委领导对其进行安全生产警示约谈。

4、龚锋林,中共党员,大湖口镇党委秘书、农技站站长,负责全镇农机安全生产管理工作。安全生产监管不力,开展农机安全生产大检查、大排查、大整治工作走过场,对农机合作社存在的安全问题监管不到位,对事故的发生负有主要领导责任,建议由县纪委监委给予诫勉谈话。

5、赵新宇,中共党员,大湖口镇党委委员、组织委员,分管农机安全生产工作和农技站。督促农机安全生产监管工作不力,对事故的发生负有重要领导责任,建议由安乡县安委领导对其进行安全生产警示约谈。

6、刘江波,中共党员,安乡县农业机械化局监理站站长,安全生产监管不力,开展农机安全生产大检查、大排查、大整治工作检查不深入、不细致、不全面,对农机合作社存在的安全问题失察,对事故的发生负有主要领导责任,建议由县纪委监委给予诫勉谈话。

7、徐杰,中共党员,安乡县农业机械化局党组成员、副局长,分管全县农机安全生产工作和农机监理站,督促安全生产监管执法不力,对事故的发生负有重要领导责任,建议由安乡县安委领导对其进行安全生产警示约谈。

(三)对责任单位的处理建议

文海合作社安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全,员工安全培训教育不到位,作业现场安全管理不到位,安全投入不足,排查消除事故隐患不及时,事故应急救援处置不力,对事故的发生负责任,根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定,建议由县安监局依法给予罚款的行政处罚。

六、防范及整改措施

(一)各乡镇人民政府、农机主管部门要从此次事故中深刻吸取教训,对照有关有限空间作业治理的相关政策、要求,加强对农机合作社的安全检查,指导企业全面开展检查整治,尤其对粮食加工行业有限空间作业隐患排查工作要确保到位。明确部门安全生产监管职责,确保安全生产检查不走过场,不断提高履职能力和业务水平。

(二)文海合作社应深刻吸取事故教训,完善安全生产管理制度,健全安全管理机构,明确安全管理人员职责,加强对员工的安全教育培训,针对性要强,提高安全意识,增强从业人员对工作岗位危险因素的辨别能力,杜绝违规、违章作业,加大安全投入,按要求配备个体防护装置,作业场所安全警示标志要符合要求,尤其要对合作社有限空间存在的安全隐患必须按要求整改到位,杜绝各类安全事故的发生。

来源: 【责编: 县安监局
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